Regulación legal
– LGS art.17;  RD 1030/2006 art.4.3;RD 2583/1996 art.15.3 y 4;

– regla general: la asistencia sanitaria cartera de servicios comunes únicamente se facilita por centros, establecimientos y servicios del SNS, propios o concertados;

– excepción: situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél.

Supuestos de reintegro
–  supuestos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital en los siguientes supuestos:
  • debe comprobarse que no se han podido utilizar oportunamente los servicios del SNS;
  • no puede constituir una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

– urgencia vital: se define como una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad Social.  No es sólo peligro de fallecimiento sino también la posibilidad cierta y próxima de un daño irreparable.

– asistencia sanitaria en el extranjero:

  • Se admite: asistencia en infarto producido durante una instancia en Venezuela (TS 4-4-2000, EDJ ); desprendimiento pleural sin posibilidad de traslado en México (TSJ 19-1-17, EDJ );

No se admite: accidente tras ingreso en una cínica privada como consecuencia de un accidente de parapente, ingresada en una clínica del país, a pesar de que se aconseja la vuelta a España (TSJ Navarra 7-6-2001).

Jurisprudencia
Se admite No se admite
– supuestos de demora excesiva, cuando se remite al paciente a la lista de espera cuando sólo la intervención quirúrgica va a resolver el problema y  la supervivencia puede verse disminuida por un retraso, por ejemplo:
  • supuestos de desprendimiento de retina (TS 4-7-07, EDJ 135877; TSJ Murcia 22-9-08, EDJ 207019);
  • tumor cerebral en proceso de evolución (TSJ Las Palmas 17-4-08, EDJ 94692);
  • de patología cardiaca (TSJ Las Palmas 17-4-08, EDJ 94692);
  • cáncer lingual (TSJ Aragón 29-7-09, EDJ 228201).

– internamiento de un menor en centro privado para tratamiento rehabilitador de atención psicológica (TSJ Andalucía 1-6-16);

– cirugía de reasignación de sexo en centro público o privado y al reintegro de los gastos por su cirugía de reasignación sexual, depilación facial y tratamiento de voz (TSJ Navarra 26-3-2015);

– intervención quirúrgica excepcional recomendada por los servicios de la sanidad pública que éstos no pueden practicar (TSJ País Vasco 14-10-08)

– patologías oncológicas: cuando existe defecto en la detección del diagnóstico o de su entidad, error en las pautas terapéuticas indicadas, o injustificada o desaconsejada tardanza en la prestación sanitaria debida (TSJ Valladolid 16-6-10, EDJ 139329;TSJ Las Palmas 18-1-13, EDJ 62687).

– asistencia en clínica privada durante la primera ola de la crisis del coronavirus, habiendo acudido previamente a un hospital público, pero sin ser hospitalizado (TS 8-5-24, EDJ 567732).

– reintegro de gastos médicos a un testigo de Jehová ocasionados por la atención en la medicina privada cuando la causa del abandono de la medicina oficial es por no haber recibido garantías de que la intervención quirúrgica se haría sin transfusión de sangre (TSJ Madrid 9-6-08, EDJ 150098).
Procedimiento de reintegro
– procedimiento administrativo:
  • la solicitud se presenta en el organismo correspondiente de la Comunidad Autónoma, Administración general del Estado, Entidades locales, e incluso en oficinas diplomáticas o consulares de España en el extranjero;
  • plazo para resolver: 3 meses. La falta de resolución supone que la solicitud se entiende desestimada (silencio negativo) (TS 18-12-18, EDJ 688212​;

– procedimiento judicial:

  • competencia:  jurisdicción social;
  • plazo de prescripción:  5 años;

jurisdicción contencioso-administrativa competente los supuestos de compensación o indemnización por funcionamiento anormal del servicio público sanitario, por error de diagnóstico, o desatención o denegación de asistencia.

 

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Fuente: Lefebvre