TS 7-6-23

El TS condena a la compañía aseguradora al abono de los gastos de hospitalización en el extranjero, considerándolos cubiertos por el contrato colectivo de seguro de asistencia en viaje en el extranjero al que el demandante asegurado estaba adherido, aunque la compañía pretendía asimilar el caso a una prestación proporcionada por una asociación no comunicada en tiempo y forma, y además hubo retraso en la comunicación del siniestro.

Consecuencias del retraso en la comunicación del siniestro en un seguro de asistencia en viaje en el extranjero

El asegurado estaba adherido a un contrato colectivo de seguro, suscrito por un colegio profesional con una compañía aseguradora. Entre sus prestaciones se encontraba la de cobertura de hasta 30.000 euros en concepto de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero», debiendo ser comunicadas a la central de alarmas de la aseguradora. Mientras se encontraba de viaje en EEUU, el asegurado tuvo que ser ingresado de urgencia durante 4 días en un hospital de EEUU, continuando su tratamiento en España. El hospital reclamó 5 meses después 31.586,31 dólares, reclamando inmediatamente el asegurado a la compañía, que rechazó hacerse cargo de los gastos médicos alegando que el siniestro no le había sido comunicado en plazo.

El asegurado demandó a la compañía en reclamación de esos gastos, basándose en la existencia de un contrato de seguro personal con múltiples coberturas, entre las que se incluía el pago de los gastos de hospitalización, estando plenamente justificado el retraso en la comunicación del siniestro. La compañía negó la existencia de un contrato de seguro, sino que ofrecía prestaciones a sus socios por ostentar tal condición, debiendo haber avisado el demandante a la central de alarmas. Subsidiariamente, si hubiera seguro, el asegurado no respetó el plazo de 7 días para la comunicación del siniestro de la LCS art.16. El JPI consideró que existía un seguro de asistencia en viaje en el extranjero y que estaba justificado que el demandante no avisase a la central de alarmas, por lo que estimó la demanda.

La AP estimó la apelación de la compañía, rechazando que hubiera un contrato de seguro, sino que debía seguirse la regulación sobre asociaciones, y en consecuencia el demandante-asociado incumplió las condiciones de prestación del servicio al no avisar a la central de alarmas.

El demandante acude al TS – argumentando que entre las partes regía un contrato colectivo de seguro de asistencia sanitaria en el extranjero ofrecido por la compañía, y que no podía incumplirse por una supuesta demora en la comunicación del siniestro-, que estima su recurso de casación y confirma la sentencia del JPI razonando lo siguiente:

  • Sobre el seguro de asistencia médica en viaje: es una modalidad de seguro no reguladaexpresamente en la LCS, pero tiene entrada en esa norma a través de la LCS art.1 y 2. Es jurisprudencia pacífica que los contratos son lo que son y no lo que las partes denominan, en el caso concreto y los propios actos de la compañía demandada revelan la existencia de una relación de aseguramiento.
  • Sobre el retraso en la comunicación del siniestro: En esta modalidad de seguro pueden darse prestaciones inmediatas-asistencia en viaje propiamente dicha, como la sanitaria- y otras que se pueden dilataren el tiempo -indemnización, y también reintegro de gastos-. La falta de comunicación en el primer caso equivale a la renuncia tácita por parte del asegurado (puede haber sido asistido por otros medios), pero en el segundo supuesto -prestaciones dilatadas- podrían darse las consecuencias de la LCS art.16 si se agravasen las obligaciones del asegurador al causarle perjuicios económicos, pero ello no implica que se deniegue la indemnización. En este caso concreto:

– El retraso inicial estaba justificado, al tratarse de una intervención quirúrgica de urgencia,

– Y el retraso posterior -que no ocultación de información, descartándose dolo o culpa grave- no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado, puesto que no solicitó daños y perjuicios en reconvención, ni como compensación.

 

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Fuente: Lefebvre